Esta transcripción ha sido editada para mayor claridad.
Bienvenido a Factor de impactoSu dosis semanal de comentarios sobre un nuevo estudio médico. Soy el Dr. F. Perry Wilson de la Facultad de Medicina de Yale.
En realidad, no importa de qué enfermedad se trate: cáncer, cardiopatía, demencia, drogadicción o trastornos psiquiátricos. En todos los casos, la pobreza está asociada a una enfermedad peor.
Pero la palabra “asociado” tiene mucho que ver en este aspecto. Muchos de nosotros creemos que la pobreza en sí misma está vinculada causalmente a peores resultados en materia de enfermedades a través de factores como el acceso deficiente a la atención médica y a los medicamentos.
Y existe un argumento de que la flecha va en la dirección opuesta: tal vez las personas con enfermedades más graves tienen más probabilidades de ser pobres porque, al menos en este país, estar enfermo es increíblemente caro.
La causalidad es el eje fundamental de toda investigación médica. Queremos saber si A causa B, porque si A causa B, entonces cambiar A cambia B. Si la pobreza causa malos resultados en materia de salud, entonces aliviar la pobreza debería aliviar los malos resultados en materia de salud.
Pero es una proposición difícil de poner a prueba. No se puede elegir al azar a algunas personas para que obtengan dinero extra y a otras no, ¿no es así? En realidad, se puede. Y en Massachusetts lo hicieron.
Lo que ocurrió en Chelsea, Massachusetts, no fue exactamente un ensayo aleatorio de suplementos de efectivo para evitar malos resultados de salud. En realidad, fue un programa gubernamental instituido durante la pandemia. Chelsea tiene una gran población inmigrante, muchos de los cuales viven en la pobreza. De abril a agosto de 2020, la ciudad llevó a cabo un programa de distribución de alimentos para ayudar a los necesitados. Pero luego se tomó la decisión de convertir el dinero gastado en ese programa en distribuciones de efectivo, sin obligaciones. Los residentes de Chelsea que ganaban menos del 30% de los ingresos medios del área metropolitana de Boston (alrededor de $30,000 por familia) fueron invitados a participar en un sorteo. Solo un miembro de cada familia podía participar. Si era seleccionado, la persona recibiría $200 al mes, o $300 para una familia de dos, o $400 para una familia de tres o más. Estos pagos se prolongaron durante aproximadamente 9 meses.
Lo más importante es que no todos ganaron la lotería. La lotería eligió a los ganadores al azar: 1746 personas fueron seleccionadas para recibir los beneficios en forma de una tarjeta de regalo recargable y 1134 solicitaron la ayuda pero no la recibieron.
Este es un experimento natural perfecto. Como puede ver aquí (y como era de esperar, dado que los ganadores de la lotería fueron elegidos al azar), los ganadores y los perdedores eran similares en términos de edad, sexo, raza, idioma, ingresos y más.
Los investigadores, dirigidos por Sumit Agarwal en Brigham, aprovecharon esa aleatorización para preguntarse cómo afectarían estos beneficios en efectivo al uso de la atención médica. Sus resultados aparecieron esta semana en JAMA.
Sé lo que está pensando: ¿400 dólares al mes son realmente suficientes para marcar una diferencia? ¿400 dólares al mes, menos de 5.000 dólares al año, realmente resuelven la pobreza? Ya llegaremos a eso. Pero señalaré que el ingreso familiar promedio de los individuos en este estudio era de aproximadamente 1.400 dólares al mes. Unos 400 dólares adicionales tal vez no cambien la vida de alguien, pero pueden marcar una diferencia real.
El resultado principal de este estudio fueron las visitas a urgencias. Hay varias formas de lograrlo. Tal vez el dinero conduzca a una mejor salud y, por lo tanto, a menos visitas a urgencias. O tal vez ayude a las personas a conseguir transporte para atención primaria u otros servicios que alivie la carga de trabajo de los servicios de urgencias. O tal vez empeore las cosas. Algunas personas han sugerido que los pagos en efectivo podrían aumentar el consumo de drogas y alcohol, y dar lugar a más visitas a urgencias asociadas con las complicaciones del consumo de esas sustancias.
Estos son los datos reales: por cada 1000 personas, hubo 217 visitas al servicio de urgencias en el grupo que recibió beneficios en efectivo y 318 en el grupo que no los recibió. Este fue un hallazgo estadísticamente significativo.
Si desglosamos las visitas a urgencias, podemos ver que menos visitas dieron lugar a ingresos hospitalarios, menos visitas relacionadas con la salud conductual y, un hallazgo clave, menos visitas por trastornos por consumo de sustancias. Esto desmiente la idea de que los beneficios en efectivo aumentan el consumo de drogas.
Pero los autores también analizaron otras causas de la utilización de la atención sanitaria. Las visitas ambulatorias fueron ligeramente más altas en el grupo que recibía prestaciones en efectivo, impulsadas en gran medida por un aumento de las visitas a centros de atención especializada. Los autores señalan que esto probablemente se deba al hecho de que llegar a un especialista a menudo requiere más viajes, lo que puede resultar costoso. De hecho, este efecto fue más pronunciado entre las personas que vivían más lejos de un centro de atención especializada.
Además de la utilización, los investigadores examinaron una variedad de indicadores de salud individuales (como la presión arterial) para ver si el beneficio en efectivo tenía algún efecto. Hay que tener cuidado porque estos datos solo estaban disponibles entre quienes interactuaron con el sistema de atención médica, lo que puede sesgar un poco los resultados. De todos modos, no se observaron diferencias importantes en la presión arterial, el peso, la hemoglobina A1c, el colesterol o la vacunación contra la COVID.
Entonces, parece que 400 dólares al mes no cambian mucho los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero el efecto en las visitas a urgencias por sí solo es bastante impresionante.
¿Vale la pena? Los autores hicieron todo lo posible para calcular el efecto neto de este programa, teniendo en cuenta la reducción de las visitas a urgencias y las hospitalizaciones (que es un factor importante), pero también el aumento del número de visitas a especialistas. En total, el programa ahorra unos 450 dólares por persona en costes sanitarios a lo largo de nueve meses. Eso supone aproximadamente una séptima parte del coste del programa en general.
Pero recuerde que sólo analizaron los resultados para la persona que recibió las tarjetas de regalo; es probable que también haya habido beneficios para los miembros de su familia. Y, por supuesto, programas como este pueden recuperar costos indirectamente a través de aumentos en la actividad económica, un fenómeno conocido como el efecto multiplicador.
No estoy aquí para decirles si este programa fue una buena idea; la gente suele tener opiniones muy fuertes sobre este tipo de cosas. Pero sí puedo decirles lo que me dice sobre la atención médica en Estados Unidos. Puede que no sea sorprendente, pero confirma que el acceso está lejos de estar distribuido de manera justa.
Comencé este artículo preguntando por la flecha de causalidad entre la pobreza y la mala salud. La verdad es que probablemente exista causalidad en ambas direcciones. Hacer que las personas sean más saludables las hará menos pobres. Y, como sugiere este estudio, hacerlas menos pobres puede hacerlas más saludables.
F. Perry Wilson, MD, MSCE, es profesor asociado de medicina y salud pública y director del Acelerador de Investigación Clínica y Traslacional de Yale. Su trabajo de comunicación científica se puede encontrar en el Huffington Post, en NPR y aquí en Medscape. Tuitea @fperrywilsony su libroCómo funciona la medicina y cuándo no, ya está disponible.