Con los requisitos adecuados de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la salud … [+]
El hombre quiere mostrarle a Pat sus pastillas.
Tiene 77 años y le cuesta caminar, así que le pide a su nieto de siete años que saque sus medicinas de un bote de plástico que guarda en el baño. El niño regresa con un frasco de pastillas. “No, las blancas”, le dice el hombre al niño.
—Pero, papi —dice el niño—, todos son blancos.
Pat ya había visto esto antes.
Le pide al chico que saque el recipiente entero. En la sala de estar del hombre, ella revisa los frascos, haciendo cuidadosamente una lista de los diferentes medicamentos y anotando qué frascos son duplicados o están vencidos. “Ahora que sé lo que estás tomando”, le dice al hombre, “podemos comenzar”.
Pat Salas no es farmacéutica, no es médica titulada, ni orientadora de atención médica, ni trabajadora de salud comunitaria. Y, sin embargo, Pat es responsable de garantizar que cientos de personas reciban la atención que necesitan.
Pat Salas es un corredor de seguros, uno de los miles de corredores de seguros de todo el país cuyo trabajo es vital para promover resultados positivos en materia de salud. En mi experiencia, he descubierto que los corredores suelen ser miembros de confianza de sus comunidades. ¿Deberíamos confiar más en ellos para cerrar las brechas en la atención que afectan a nuestro sistema de salud?
En busca de mejores resultados
En 2023, los beneficiarios tenían, en promedio, la posibilidad de elegir entre 43 planes Medicare Advantage diferentes. Elegir el adecuado puede ser un desafío. Una nueva investigación encargada por SCAN, la organización de atención médica diversificada que dirijo, muestra que aproximadamente la mitad de los beneficiarios de Medicare han hablado con un corredor para comprender sus opciones de cobertura.
“Mi objetivo es ayudar a las personas a tener un mejor resultado y vivir una vida mejor”, dice Salas, propietaria de South Bay Healthcare Insurance Services en Chula Vista, California. Las regulaciones prohíben a Salas y a otros corredores hacer preguntas directas sobre la salud de los posibles clientes para garantizar que las aseguradoras a las que representan no puedan “seleccionar” a los miembros, es decir, solo aceptar a aquellos que no tengan afecciones complejas. Sin embargo, dice Salas, cuando conoce a posibles clientes, “la mayoría de las personas tienen muy pocos problemas para compartir sus problemas de salud”.
Salas suele dirigir las conversaciones hacia los medicamentos de los clientes. Su primera prioridad es encontrar un plan que les brinde acceso a bajo costo a esos medicamentos. Luego, busca planes que ofrezcan acceso a grupos de médicos que puedan ayudar a la persona con su afección. Por último, analiza otros beneficios del plan, como programas de medicamentos sin receta, opciones de transporte y membresías en gimnasios. “Es lo que todos deberíamos estar haciendo”, dice.
Más allá de la inscripción
Una vez que se selecciona un plan y el cliente está inscrito, dice Maggie Stedt, una corredora que se desempeñó como presidenta de California Health Insurance Underwriters, los corredores tienen la responsabilidad de hacer un seguimiento y asegurarse de que sus clientes puedan acceder a la atención. Stedt dice que asiste regularmente a los clientes que necesitan ayuda para ponerse en contacto con sus médicos o para navegar por las burocracias hospitalarias. “Somos facilitadores en cómo utilizar la atención y dónde acudir para obtenerla”, dice. “Un buen agente aprende con los años qué vías tomar”.
Terry Huber, propietaria de Pure Benefits, una agencia de seguros en Albuquerque, Nuevo México, abrió un espacio en su tienda de Albuquerque específicamente para ayudar a los clientes a acceder a atención médica y otros servicios. En el interior, los empleados guían a los clientes hacia optometristas y audiólogos locales cuyos servicios cubren sus planes. También ha celebrado reuniones de miembros con farmacéuticos, que explican dónde las personas pueden encontrar los mejores descuentos en medicamentos genéricos y de marca, y ofrece talleres sobre temas como testamentos en vida y planificación del final de la vida. Cuando una clienta preguntó dónde podría ser enterrada de forma económica, Huber localizó un cementerio en la meseta donde las personas pueden ser enterradas sin ataúd.
“Queremos ser asesores de confianza para las personas en un lugar donde puedan obtener buena información y recibir ayuda”, dice Huber.
A veces, las solicitudes de los clientes son mucho más inmediatas. Salas cuenta con tres trabajadores sociales en su plantilla para atender las necesidades de sus clientes. Cuando estos carecen de acceso a alimentos o están siendo desalojados, los derivan a organizaciones de servicios sociales que pueden ayudarlos.
En algunos casos, son ellos mismos los que se encargan de la ayuda. A menudo compran alimentos para clientes que padecen inseguridad alimentaria. Una vez, Salas compró pañales para adultos por valor de 1.000 dólares a una mujer incontinente. El plan de salud de la mujer prometió enviárselos, pero Salas sabía que tardarían semanas en llegar y, mientras tanto, no estaba dispuesta a ver a su clienta sufrir la vergüenza de andar por ahí con la ropa sucia.
“Nada de esto está relacionado con su plan, necesariamente”, dice Salas. “No es parte de ser una agencia y no es un requisito; es un servicio básico que brindamos porque es humano”.
Formalizando la relación
Según mis conversaciones con corredores y otros profesionales de la salud, el trabajo que realizan Huber y Salas fuera de la selección de planes no es atípico. Sin embargo, está fuera de su descripción de trabajo.
¿Pero debería ser así?
Durante años, los expertos en atención médica han sostenido que, ante la escasez de médicos y el aumento de los costos, deberíamos extender la atención más allá de los muros de los hospitales y los consultorios médicos a las comunidades donde viven nuestros pacientes. Teniendo esto en cuenta, yo diría que es hora de que el papel del intermediario sanitario evolucione oficialmente para que:
- Ayudar a las personas a navegar por el sistema de atención médica, con énfasis en conectarlas con atención médica preventiva.
- Defender a las personas cuando tienen problemas para acceder a los servicios y beneficios necesarios.
- Promover hábitos saludables y cambios de comportamiento que puedan evitar la necesidad de atención médica costosa.
- Acceda a recursos comunitarios y otros recursos públicos que puedan mejorar los resultados de salud.
Si esto suena como el trabajo de los trabajadores de salud comunitarios, debería ser así. Sin embargo, los trabajadores de salud comunitarios suelen ser escasos y no hay razón para que tengan el monopolio de la prestación de este tipo de servicios vitales, especialmente cuando los intermediarios a menudo ya se han ganado la confianza de las personas a las que sirven y tienen las habilidades para motivar el cambio de comportamiento.
Adaptación del modelo de pago actual
Algunas personas dirán que estoy exagerando la importancia de los corredores y defendiendo el aumento de su estructura de tarifas. Ninguna de las dos cosas es así. Por un lado, soy consciente de que muchos corredores ven su trabajo en términos puramente transaccionales: inscriben al cliente en un plan, cobran su comisión y desaparecen hasta el período de inscripción del año siguiente. Pero también creo que los días están contados para este tipo de agente: dada la facilidad de comparar planes e inscribirse en Internet, creo que los consumidores esperan más de los corredores que una cara amable y algo de eficiencia con el papeleo.
En segundo lugar, casi todos los corredores que conozco dicen que ya están bien remunerados, y no creo que debamos pagarles más para que lleven una mejor salud a sus comunidades; necesitamos cambiar. (Por un lado, muchos corredores ya lo están haciendo). Más importante aún, la estructura por la que se les paga actualmente a los corredores ya crea el modelo financiero a través del cual se los incentiva a hacer de la prestación de servicios de salud comunitarios una parte integral de sus trabajos. Los corredores de planes Medicare Advantage reciben una tarifa de “año inicial” de los planes de salud cuando inscriben a un nuevo miembro (CMS propuso recientemente aumentar los pagos a $726 en la mayoría de los estados y hasta $880 en algunos). Fundamentalmente, reciben una “tarifa de renovación” sustancial cuando el miembro se inscribe en cada año posterior (CMS propuso recientemente aumentar los pagos a $363 en la mayoría de los estados y hasta $440 en algunos). Esas tarifas de renovación deben ganarse; y la forma de ganarlas es proporcionando anualmente a los clientes navegación de atención y otros servicios de salud que generen resultados clínicos positivos. Creo que los corredores que no ofrecen dichos servicios deberían recibir tarifas de renovación reducidas, o tal vez no seguir prestando servicios a las personas mayores.
Cabe señalar que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron recientemente nuevas normas sobre los pagos a los intermediarios, que han dado lugar a numerosas demandas judiciales. Si se mantienen los cambios, los intermediarios individuales recibirán mayores pagos por las nuevas inscripciones y renovaciones, lo que les proporcionará un incentivo adicional para promover formalmente la salud en sus comunidades. Los CMS pueden mejorar la salud y ampliar significativamente la fuerza laboral de promoción de la atención médica al alinear los pagos a los intermediarios con el trabajo de promoción de la salud; las posibles mejoras en los resultados de salud podrían ser transformadoras para el sistema de atención médica de los EE. UU.
En resumen, es hora de codificar y estandarizar el trabajo de los intermediarios de atención médica para garantizar que los servicios que brindan personas como Pat Salas, Terry Huber y Maggie Stedt no sean beneficios agradables, sino más bien ofertas estándar que uno puede esperar de cualquier intermediario. Como demuestran estas tres mujeres, los intermediarios de atención médica son miembros de la comunidad confiables y conocedores, precisamente lo que más necesitamos para mejorar la salud de nuestros miembros. Es hora de redefinir nuestra relación con ellos y aprovechar su poder para brindar sanación a nuestros miembros.