Aproximadamente un año después del proceso de redeterminación de la elegibilidad para Medicaid después de la emergencia de salud pública de COVID-19, más de 20 millones de personas han sido expulsadas del programa conjunto federal-estatal para familias de bajos ingresos.
Un coro de historias relatan las formas en que la distensión ha trastornado la vida de las personas, pero los nativos americanos están demostrando ser particularmente vulnerables a perder la cobertura y enfrentan mayores obstáculos para volver a inscribirse en Medicaid o encontrar otra cobertura.
“Desde mi perspectiva, no funcionó como debería”, dijo Kristin Melli, enfermera pediátrica en la zona rural de Kalispell, Montana, que también brinda servicios de telesalud a miembros tribales en la reserva de Fort Peck.
El proceso de redeterminación ha agravado los problemas de larga data que enfrentan las personas en la reserva cuando buscan atención, dijo. Vio cómo se cancelaba su inscripción a varios pacientes que todavía eran elegibles para recibir beneficios. Y un aumento en el número de miembros tribales sin seguro socava sus sistemas de salud, amenazando el ya frágil acceso a la atención en las comunidades nativas.
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Melli recordó que un adolescente perdió la cobertura mientras buscaba atención que le salvara la vida. El trabajo de laboratorio de rutina levantó la alarma y, en los seguimientos, Melli descubrió que la niña tenía una afección que podría haberla matado si no se hubiera tratado. Melli no reveló detalles para proteger la privacidad del paciente.
Melli dijo que pasó semanas trabajando con enfermeras tribales para coordinar el seguimiento de laboratorio y las consultas con especialistas para su paciente. No fue hasta que la adolescente acudió a un especialista que Melli recibió una llamada informándole que la habían retirado de la cobertura de Medicaid.
Los padres de la niña le dijeron a Melli que habían vuelto a solicitar Medicaid un mes antes pero que no habían recibido respuesta. La paciente de Melli finalmente obtuvo la medicación que necesitaba con la ayuda de un farmacéutico. La distensión presentaba un obstáculo innecesario y gravoso para la atención.
Pat Flowers, líder de la minoría demócrata en el Senado de Montana, dijo durante un evento político a principios de abril que se había dado de baja a 13.000 miembros tribales en el estado.
Los adultos nativos americanos y nativos de Alaska están inscritos en Medicaid en tasas más altas que sus homólogos blancos, sin embargo, algunos líderes tribales aún no sabían exactamente cuántos de sus miembros habían sido cancelados según una encuesta realizada en febrero y marzo. El Comité Asesor de Autogobierno Tribal del Servicio de Salud Indígena realizó y publicó la encuesta. Entre los encuestados se encontraban líderes tribales de Alaska, Arizona, Idaho, Montana y Nuevo México, entre otros estados.
Los líderes tribales informaron sobre muchos desafíos relacionados con la redeterminación, incluida la falta de información oportuna proporcionada a los miembros de la tribu, pacientes que desconocían el proceso o su baja, tiempos de procesamiento prolongados, falta de personal a nivel tribal, falta de comunicación de sus estados, preocupaciones con la obtención de datos tribales precisos y, en los casos en que los estados han compartido datos, dificultades para interpretarlos.
Los expertos en investigación y políticas inicialmente temieron que las poblaciones vulnerables, incluidas las comunidades indígenas rurales y las familias de color, experimentaran obstáculos mayores y únicos para renovar su cobertura de salud y se vieran perjudicadas de manera desproporcionada.
“Tienen mucho en juego y mucho que perder en este proceso”, dijo Joan Alker, directora ejecutiva del Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown y profesora investigadora de la Escuela McCourt de Políticas Públicas. “Me temo que esa predicción se está haciendo realidad”.
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Cammie DuPuis-Pablo, directora de comunicaciones de salud tribal de las tribus confederadas Salish y Kootenai en Montana, dijo que las tribus no tienen un número exacto de miembros cancelados desde que comenzó la redeterminación, pero conocen a algunos que aún perdieron la cobertura desde julio. no han sido reinscritos.
Las tribus organizaron su primer evento de divulgación a finales de abril como parte de su esfuerzo por ayudar a los miembros durante el proceso. La división de recursos de atención médica se reúne con personas en casa, realiza llamadas y planifica más eventos.
Las tribus reciben una lista del estado de Medicaid de los miembros cada mes, dijo DuPuis-Pablo, pero sería más útil una lista de aquellos que ya no están asegurados por Medicaid.
Debido a esos déficits de datos, no está claro cuántos miembros tribales han sido dados de baja.
“Estamos a merced de las agencias estatales de Medicaid en cuanto a lo que están dispuestas a compartir”, dijo Yvonne Myers, consultora sobre la Ley de Atención Médica Asequible y Medicaid para Citizen Potawatomi Nation Health Services en Oklahoma.
En Alaska, los líderes tribales de salud llegaron a un acuerdo de intercambio de datos con el estado en julio, pero no comenzaron a recibir información sobre la cobertura de sus miembros durante aproximadamente un mes; momento en el que más de 9.500 habitantes de Alaska ya habían sido cancelados por razones de procedimiento.
“Ya hemos perdido a esas personas”, dijo Gennifer Moreau-Johnson, asesora principal de políticas del Departamento de Asuntos Intergubernamentales del Consorcio de Salud Tribal Nativa de Alaska, una organización sin fines de lucro. “Ese es un impacto real”.
Debido a que las regulaciones federales no exigen que los estados realicen un seguimiento o informen datos de raza y origen étnico de las personas que cancelan su inscripción, menos de 10 estados recopilan dicha información. Si bien los datos de estos estados no muestran una tasa más alta de pérdida de cobertura por raza, un informe de la KFF afirma que los datos son limitados y que una imagen más precisa requeriría más informes demográficos de más estados.
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A los líderes tribales de salud les preocupa que un alto número de bajas entre sus miembros esté socavando financieramente sus sistemas de salud y su capacidad de brindar atención.
“El hecho de que hayan dejado de recibir Medicaid no significa que dejemos de brindarles servicios”, dijo Jim Roberts, enlace ejecutivo senior en el Departamento de Asuntos Intergubernamentales del Consorcio de Salud de las Tribus Nativas de Alaska. “Significa que dependemos más de otras fuentes de financiación para brindar esa atención que ya no cuentan con recursos suficientes”.
Tres de cada 10 nativos americanos y nativos de Alaska menores de 65 años dependen de Medicaid, en comparación con el 15% de sus homólogos blancos. El Servicio de Salud Indígena es responsable de brindar atención a aproximadamente 2,6 millones de los 9,7 millones de nativos americanos y nativos de Alaska en los EE. UU., pero los servicios varían según las regiones, clínicas y centros de salud. La propia agencia ha estado crónicamente insuficientemente financiada y no ha podido satisfacer las necesidades de la población. Para el año fiscal 2024, el Congreso aprobó $6,960 millones para IHS, mucho menos de los $51,400 millones que pedían los líderes tribales.
Debido a ese déficit histórico, los sistemas de salud tribales dependen del reembolso de Medicaid y de otros pagadores externos, como Medicare, el Departamento de Asuntos de Veteranos y seguros privados, para ayudar a llenar el vacío. Medicaid representó dos tercios de los ingresos de IHS de terceros en 2021.
Algunos sistemas de salud tribales reciben más fondos federales a través de Medicaid que del IHS, dijo Roberts.
Los líderes tribales de salud temen que la disminución de los dólares de Medicaid exacerbe las disparidades de salud de larga data (como una menor esperanza de vida, tasas más altas de enfermedades crónicas y un acceso inferior a la atención) que afectan a los nativos americanos.
La relajación se ha vuelto “consumidora”, dijo Monique Martin, vicepresidenta de asuntos intergubernamentales del Consorcio de Salud Tribal Nativa de Alaska.
“El Estado realmente se está centrando en los detalles minuciosos de las tareas administrativas, como: ¿Cómo enviamos mensajes de texto a 7.000 personas?” dijo Martín. “Preferiríamos hablar de: ¿Cómo abordamos los determinantes sociales de la salud?”
Melli dijo que ha dejado de escuchar que los miembros tribales de la Reserva de Fort Peck hayan perdido su cobertura de Medicaid, pero se pregunta si eso significa que las personas dadas de baja no buscaron ayuda.
“Esos son los que realmente nos preocupan”, dijo, “todos estos casos silenciosos. … Sólo conocemos los que realmente vemos”.
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