Este mes, el Capítulo de Connecticut de la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales (NASW/CT) publicó los resultados de una encuesta sobre las interacciones entre los trabajadores sociales clínicos autorizados (LCSW) en la práctica privada y las aseguradoras de salud.
El informe de la encuesta de seguros es consistente con un informe anterior de NASW/CT que muestra barreras continuas y persistentes impuestas por las aseguradoras de salud que están llevando a los profesionales privados a limitar o cancelar las aseguradoras de salud, reduciendo así el acceso a la atención de salud mental.
El informe recibió respuestas de 398 miembros de NASW/CT, todos en práctica clínica privada. La información buscada incluyó si el encuestado participaba en seguros comerciales y/o públicos, si participaba, ¿limitaban las aseguradoras que aceptaban, qué inquietudes y problemas enfrentaban al tratar con las aseguradoras y si estaban considerando dejar de participar en planes de seguros dentro de los próximos años? 12 meses.
Los resultados de la encuesta indicaron que problemas importantes con las aseguradoras, todos ellos de larga data, están provocando que los LCSW en la práctica privada abandonen los paneles de seguros de salud. Cuando se les preguntó si la LCSW acepta seguros comerciales, el 27% respondió que no. Cuando se preguntó sobre los seguros públicos (Medicaid, Medicare, etc.) el porcentaje subió a más del 33%. Lo que es aún más preocupante es que un enorme 57% limita las aseguradoras que aceptará. Cuando se preguntó si se estaba considerando la posibilidad de divorciarse completamente de los paneles de seguros en los próximos 12 meses, un problemático 41% respondió afirmativamente. Dentro de un año, si solo una cuarta parte de los que están considerando abandonar los paneles de seguros se unen a los que ya no contratan seguros, eso significaría que cerca de la mitad de los LCSW en la práctica privada ya no aceptarían consumidores que necesitan usar su cobertura de seguro para tratamiento de salud mental. Los trabajadores sociales autorizados brindan aproximadamente dos tercios de todos los servicios de salud mental en Connecticut. A partir de conversaciones con representantes de otras profesiones de salud conductual, los hallazgos de nuestra encuesta son consistentes con la experiencia de sus miembros, lo que significa que Connecticut se enfrenta rápidamente a una crisis de acceso a la salud conductual impulsada por la industria de seguros médicos.
Entonces, ¿cuáles son los factores que están impulsando a los proveedores de salud conductual a no aceptar más seguros o limitar las aseguradoras que aceptarán?
- El problema número uno son las bajas tasas de reembolso. Este problema fue reportado por más del 47% de los encuestados que limitan o están considerando dejar de contratar un seguro. Muchos proveedores no han tenido un aumento en su reembolso durante años e incluso aquellos que sí lo han reportado afirman que el monto es insuficiente. Desde una perspectiva empresarial, ser proveedor de seguros es una mala decisión empresarial cuando los costes de la práctica aumentan, pero no los reembolsos. La mayoría de los LCSW que aceptan seguros podrían aumentar sus ingresos anuales hasta en un 50% si solo vieran clientes privados. La profesión de trabajo social está comprometida a servir a todos los grupos de ingresos, pero cada año es más difícil continuar haciéndolo. Las dificultades financieras que supone formar parte de los paneles de seguros ya no pueden minimizarse ni ignorarse.
- Los problemas administrativos con las aseguradoras figuraron como la segunda mayor preocupación y casi el 34% de los encuestados citó este problema. En la misma línea, más del 29% señaló que los largos tiempos de espera en el teléfono y la necesidad de realizar varias llamadas para resolver problemas con las reclamaciones eran un problema frustrante. Muchos de estos encuestados señalaron que el tiempo dedicado a discutir con las aseguradoras les quita tiempo que sería mejor aprovechar para ver clientes adicionales. De manera similar, los problemas de pago, como los retrasos en los pagos y los errores en el procesamiento de reclamaciones, se mencionaron con frecuencia como problemáticos.
- Más del 22% de los encuestados mencionó la denegación retroactiva de un tratamiento previamente autorizado (claw backs). De los 33 estados que regulan el período de tiempo que una aseguradora puede retroceder y retractarse de los pagos, 31 estados tienen límites de entre seis y 24 meses. Connecticut tiene el período retrospectivo más largo de 60 meses. Las aseguradoras buscan condiciones comerciales predecibles, pero provocan una total falta de previsibilidad financiera para los proveedores de salud conductual.
Los líderes políticos de Connecticut deberían encontrar estos temas, que no son nuevos, muy desconcertantes. La tendencia continua y cada vez mayor de los proveedores privados a abandonar los paneles de seguros y simplemente aceptar clientes privados de pago tiene implicaciones importantes en cuanto a la equidad en salud. Estamos llegando a un punto (y algunos argumentarán que ya estamos allí) en el que aquellos consumidores que pueden permitirse pagar de su bolsillo la atención de salud mental tendrán pleno acceso a la atención necesaria. Sin embargo, para la mayoría de los residentes del estado que deben depender de su seguro, encontrar la atención adecuada se está volviendo lo más difícil.
NASW/CT hace un llamado a los formuladores de políticas, defensores de la atención médica y aseguradoras a tomar los siguientes tres pasos como comienzo para abordar los problemas aquí expuestos. Las tasas de reembolso deben aumentar sustancialmente; se necesitan acciones legales en la sesión legislativa de 2025 para limitar la denegación retroactiva de reclamaciones a 12 meses atrás; y las aseguradoras deben mejorar drásticamente las comunicaciones y la capacidad de respuesta a los proveedores mediante mejoras en su personal de relaciones con los proveedores para que los tiempos de espera sean cortos y los problemas preocupantes se resuelvan de manera oportuna.
Stephen Wanczyk-Karp es el Director Ejecutivo de la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales, Capítulo CT.