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Cambios en el seguro médico dirigidos a la ‘gestión de utilización’; más se dirigirán al gobernador Pritzker | Noticias

SPRINGFIELD – Un paquete de medidas de reforma del seguro médico que el gobernador JB Pritzker pidió al comienzo de la sesión legislativa pronto será enviado a su escritorio para su firma.

La Cámara de Representantes de Illinois dio el sábado su aprobación final a un par de proyectos de ley que limitan la capacidad de las compañías de seguros para negar cobertura o orientar a las personas hacia tratamientos y medicamentos de menor costo, y a veces menos efectivos, estrategias a veces denominadas “gestión de utilización”.

El paquete también incluye medidas que otorgan al Departamento de Seguros de Illinois autoridad para aprobar o denegar cambios en las tarifas de las primas en planes de seguro médico para grupos grandes, al tiempo que prohíbe la venta de planes de salud individuales a corto plazo y de duración limitada, a los que a veces se hace referencia burlonamente como “chatarra”. seguro.”

En un comunicado emitido momentos después de la votación de la Cámara, Pritzker la calificó de “una victoria histórica”.

“Cuando propuse esta legislación por primera vez en mi discurso sobre el presupuesto para el año fiscal 25, dije que devolveríamos el poder a los pacientes y sus médicos y reformaríamos las compañías de seguros predatorias y sus prácticas injustas”, dijo. “Eso es exactamente lo que hicimos”.

Pritzker fue el primero en pedir cambios en su Estado de la dirección del Estado en febrero, diciendo que “salvarían vidas y reducirían los costos de atención médica para millones de habitantes de Illinois”.

Los mayores cambios se incluyen en Proyecto de ley 5395, denominada “Ley de Protección de la Atención Médica”. Entre otras cosas, exige que las compañías de seguros utilicen “estándares de atención generalmente aceptados” al decidir si cubren ciertos tratamientos o servicios.

También prohíbe el uso de requisitos de terapia escalonada en planes de medicamentos recetados que requieren que un paciente demuestre que un medicamento alternativo de menor costo es ineficaz antes de cubrir un medicamento más caro recomendado por su médico.

El proyecto de ley también prohíbe que los planes de seguro requieran autorización previa antes de cubrir la atención psiquiátrica hospitalaria. Para otros tipos de atención, exige que las aseguradoras publiquen en su sitio web cuando se requiere autorización previa.

También exige que las aseguradoras mantengan listas precisas y actualizadas de los proveedores incluidos en sus redes.

Y otorga al Departamento de Seguros de Illinois autoridad para aprobar o rechazar cambios propuestos en las tarifas de las primas en planes de seguro médico para grupos grandes, similar a la autoridad que ya tiene sobre los planes para grupos pequeños.

Otra disposición que el Senado incluyó en un proyecto de ley separado, Proyecto de ley 2499prohibiría la venta de un tipo de seguro conocido como pólizas de salud de “corto plazo y duración limitada” (a veces denominadas burlonamente “seguro basura”) que no tienen que cumplir con los estándares mínimos establecidos en la Ley federal de Atención Médica Asequible.

Esos cambios se aplican sólo a los tipos de planes de seguro regulados por el estado. Entre ellos se incluyen planes grupales basados ​​en el empleador que están totalmente financiados por la compañía de seguros, así como planes ofrecidos por gobiernos locales y planes proporcionados bajo el programa estatal Medicaid. No aplican a planes regulados bajo la ley federal conocida como ERISA – la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974.

El paquete fue aprobado originalmente por la Cámara como un proyecto de ley único. en abril con apoyo bipartidista, 81-13. Pritzker pasó los siguientes días recorriendo el estado para conseguir apoyo público, haciendo apariciones con médicos y pacientes en centros de atención médica en Belleville, Peoria, Rockford y otras ciudades.

Mientras tanto, las conversaciones continuaron entre bastidores entre los defensores de los cambios y el Consejo de Seguros de Vida y Salud de Illinois, el principal grupo de presión de la industria de seguros. Durante las siguientes semanas, esas conversaciones llevaron a un lenguaje de compromiso sobre el uso de la terapia escalonada y los formularios de medicamentos recetados, así como a la revisión del Departamento de Seguros de los cambios en las tarifas para grupos grandes.

“Aprecio tener un asiento en la mesa durante este proceso legislativo y agradezco al gobernador por escuchar nuestras preocupaciones e involucrarnos como socio”, dijo la presidenta de ILHIC, Laura Minzer, en un comunicado el sábado. “Si bien es posible que no lleguemos a un acuerdo sobre todas las disposiciones, ser escuchados es fundamental para encontrar las mejores soluciones para esta legislación significativa. Es con este espíritu de cooperación que el consejo continuará trabajando para realizar mejoras durante la fase de implementación de la legislación”.

Las conversaciones en el Senado también llevaron a la decisión de separar el paquete en dos proyectos de ley, dividiendo la propuesta más polémica de prohibir la venta de políticas de corta duración y duración limitada en legislación separada.

Por lo general, esas pólizas se venden a personas que están temporalmente desempleadas o que tienen alguna otra circunstancia en su vida que les hace necesitar cobertura solo por un período corto. Pero si bien a menudo cuestan menos que las pólizas tradicionales, muchas de ellas también tienen deducibles altos y no ofrecen los mismos tipos de beneficios que exigen otros planes, como cobertura para tratamiento de emergencia, servicios de laboratorio o condiciones preexistentes.

“Me han contactado personas que pensaban que tenían cobertura cuando tenían estos planes de duración limitada a corto plazo, sólo para descubrir que no estaban cubiertos”, dijo la senadora Laura Fine, demócrata de Glenview, durante el debate del Senado el jueves. . “Sus medicamentos recetados no estaban cubiertos. Sus servicios de emergencia no estaban cubiertos. Y terminó costándoles mucho más de lo que les hubiera costado si hubieran tenido el seguro que pensaban que era posible y por el que pensaban que estaban pagando”.

Los republicanos, sin embargo, argumentaron que para muchas personas, los planes de duración limitada a corto plazo son una alternativa más asequible que continuar con una póliza basada en el empleador a través de un plan COBRA o comprar un plan individual en el mercado cambiario de la Ley de Atención Médica Asequible. Argumentaron que a los consumidores se les debería permitir elegir la opción que sea mejor para ellos.

El senador Win Stoller, republicano por East Peoria, comparó las políticas a corto plazo con las casas móviles, que pueden estar construidas con materiales inferiores a los de una casa tradicional, pero que aún así son adecuadas para algunas personas.

“Y nunca sería tan audaz como para sugerir que deberíamos prohibir las casas móviles. Creo que eso es absurdo”, dijo. “Pero eso es exactamente lo que estamos haciendo aquí en relación con estos planes de salud a corto plazo, diciendo que sabemos mejor que usted, sabemos qué es lo mejor para usted. No creemos que se pueda tomar una decisión informada”.

El proyecto de ley independiente, HB 2499, fue aprobado por el Senado en una votación directa partidaria, 40-19. El resto del paquete contenido en la HB 5395 fue aprobado con un puñado de votos republicanos. 45-14.

Del mismo modo, la votación en la Cámara para coincidir con los cambios del Senado a la prohibición de políticas de duración limitada a corto plazo se produjo en línea partidista. 72-35. La votación de concurrencia sobre el resto del paquete fue aprobada con un puñado de votos republicanos. 83-23.

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