Es un momento lucrativo para la industria de los seguros médicos. Este año, las mayores compañías han reportado ganancias récord, y los precios de las acciones de las principales aseguradoras se han multiplicado por más de ocho desde 2010, superando ampliamente el índice S&P 500. Pero la proporción de estadounidenses que compran seguros privados ha caído constantemente desde la década de 1960, entonces, ¿qué pasa? Las crecientes ganancias de las aseguradoras se deben en gran medida a su nuevo cliente favorito: el Tío Sam.
Hace medio siglo, los estadounidenses estaban cubiertos por seguros médicos adquiridos de forma privada o por programas gubernamentales que pagaban directamente la atención médica. Pero el rápido crecimiento de Medicare Advantage, la atención administrada de Medicaid y los planes de intercambio Obamacare significa que alrededor de 100 millones de estadounidenses reciben ahora atención médica subsidiada públicamente administrada por aseguradoras privadas.
El gobierno está alcanzando a los empleadores (que cubren a 158 millones de personas) como la principal fuente de ingresos de la industria de seguros. Y los márgenes de beneficio de las aseguradoras sobre los afiliados a Medicare y Medicaid en 2022 fueron más del doble que los de las ventas a empleadores e individuos. Como resultado, estima McKinsey, los ingresos públicos representarán casi dos tercios de las ganancias de las aseguradoras para 2027.
El uso de aseguradoras privadas para administrar programas de asistencia sanitaria tenía como objetivo original ahorrar dinero a los contribuyentes. En la década de 1990, la atención administrada logró una desaceleración históricamente única en el crecimiento de los costos de la atención médica privada al negociar descuentos, orientar a los pacientes hacia proveedores rentables y reducir la utilización inapropiada. Los formuladores de políticas buscaron llevar esta dinámica al sector público.
En muchos sentidos, permitir que los beneficiarios de Medicare de edad avanzada y discapacitados opten por planes Medicare Advantage (MA) administrados de forma privada ha sido un éxito. Los planes se pagan por adelantado en forma de cuotas mensuales para brindar los beneficios de Medicare a los beneficiarios, lo que proporciona un incentivo para que las aseguradoras eviten costosas hospitalizaciones. Los participantes de Medicare Advantage han obtenido mejores resultados de salud y los cambios en los estilos de práctica médica han generado beneficios indirectos incluso para quienes no están en el programa. Estos planes han utilizado fondos para reducir las primas y los costos de bolsillo y para pagar beneficios suplementarios que normalmente no están cubiertos, como la atención dental. La proporción de beneficiarios de Medicare inscritos en MA ha aumentado del 19 por ciento en 2007 al 52 por ciento en 2023.
Los pagos a los planes MA se basan en los niveles de gasto promedio del plan Medicare administrado por el gobierno, ajustados por las diferencias registradas en las necesidades médicas de los pacientes. Pero la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) del Congreso concluyó recientemente que el gobierno está pagando más de 83 mil millones de dólares a las aseguradoras privadas, porque los incentivos de pago han llevado a las aseguradoras a ser desproporcionadamente expansivas en la documentación de las condiciones médicas de los pacientes.
Un deseo similar de generar ahorros con la atención administrada impulsó la expansión de la administración privada de Medicaid, en la que el 74 por ciento de los beneficiarios de Medicaid estaban inscritos en 2021. Pero una evaluación de la Oficina de Presupuesto del Congreso de 2018 señaló que, si bien “los estados han argumentado que la atención administrada de Medicaid reduce el gasto y mejora los resultados”, los estudios “no han encontrado evidencia que respalde esas afirmaciones”.
Los estados pueden reclamar entre $1 y $9 en fondos federales por cada $1 de sus propios recursos que gastan en Medicaid, sin un límite superior. Sin embargo, este acuerdo extraordinariamente generoso se limita a los gastos en beneficios de atención médica cubiertos para beneficiarios elegibles de bajos ingresos. Para eludir estas restricciones, los estados han solicitado exenciones de las reglas del programa, permitiéndoles obtener fondos federales para fines no estándar.
Aunque el gobierno federal se resiste a aprobar exenciones que aumentan los costos generales del programa, los estados pueden hacer que los aumentos netos en los gastos no cubiertos del programa sean difíciles de identificar agregando fondos para diversos servicios en pagos globales a las aseguradoras. Axios informó recientemente que las aseguradoras de Medicaid estaban gastando miles de millones de dólares en nuevas “viviendas asequibles” y proyectos “filantrópicos”, sin mencionar los incentivos que tienen para realizar gastos superfluos para obtener contratos de funcionarios estatales, pagados en gran medida con dinero federal.
La ausencia de primas o costos de bolsillo para los beneficiarios de Medicaid ha hecho que el programa sea muy vulnerable a pagos inadecuados. En 2022, 26 millones de los 88 millones de estadounidenses que tenían Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños, por el cual las aseguradoras recibían pagos mensuales del gobierno, ni siquiera sabían que estaban inscritos. Los planes de seguro proporcionados por los empleadores ya cubrían muchos de ellos.
Problemas similares han afectado al intercambio Obamacare. Para impulsar la demanda de estos planes administrados de forma privada, el Congreso y el presidente Biden ampliaron los subsidios para que Washington pagara el 100 por ciento de las primas para familias de cuatro personas con ingresos inferiores a $46,800. Esto provocó un aumento en el número de participantes, y la mitad de los que tienen planes de intercambio ahora obtienen cobertura gratuita. Sin embargo, el afán de la administración Biden por alardear del aumento de la inscripción, independientemente del costo para los contribuyentes, llevó a que los corredores de seguros reclutaran de manera fraudulenta a decenas de miles en planes sin su consentimiento.
Debido al alcance de los subsidios, pocos participantes en el intercambio de Obamacare son sensibles a los precios al seleccionar planes. En 2023, el 79 por ciento recibió subsidios que aumentan automáticamente con las primas de referencia. Esto ha alentado a las aseguradoras a subir los precios.
Con el objetivo de inflar sus ingresos, la industria de la atención sanitaria ha fomentado una visión exagerada de la importancia de la cobertura de seguro. A través de una combinación de pagos por servicios de los pacientes y subsidios directos a los hospitales, los estadounidenses sin seguro reciben alrededor del 80 por ciento de la atención médica que recibirían si estuvieran asegurados. La inscripción en Medicaid aumenta la utilización de los servicios médicos, aumenta los ingresos de los proveedores médicos y reduce los costos de bolsillo de los pacientes, pero no mejora significativamente los resultados de salud física medidos.
Para frenar los sobrepagos, el Congreso debería, primero, dejar que expire la expansión de los subsidios cambiarios de la era Biden y permitir el establecimiento de un mercado de seguros paralelo, totalmente financiado de forma privada. En segundo lugar, debería limitar los pagos de Medicaid a los estados, de modo que los estados y las aseguradoras no puedan reclamar fondos federales para pagar las primas de los beneficiarios que saben que no utilizarán la atención. En tercer lugar, debería reducir los pagos a los planes Medicare Advantage, de modo que las aseguradoras obtengan la misma cantidad para cubrir a los pacientes de Medicare que la que el gobierno federal gastaría en comprar atención médica para ellos directamente.
Foto: Gerenme / iStock / Getty Images Plus
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