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Los funcionarios de Texas rechazaron el jueves los intentos de varias aseguradoras importantes para familias necesitadas de cancelar una propuesta que los eliminaría del programa estatal Medicaid y alteraría la cobertura de casi 2 millones de texanos de bajos ingresos.
Lo que está en juego son unos $116 mil millones en contratos de Medicaid que los funcionarios de Salud y Servicios Humanos de Texas están tratando de otorgar para fines del verano, un plan anunciado a principios de este año que ha generado amplias críticas porque eliminaría tres importantes planes de salud administrados durante décadas por los principales hospitales infantiles sin fines de lucro del estado.
Unos 1,8 millones de tejanos que reciben cobertura de Medicaid de seis organizaciones de atención administrada en todo el estado perderían sus planes de salud actuales y serían transferidos a nuevas aseguradoras el próximo año si la decisión se mantiene.
Los programas Medicaid STAR y CHIP cubren el costo de las visitas médicas de rutina, agudas y de emergencia. STAR es principalmente para mujeres embarazadas, niños de bajos ingresos y sus cuidadores. CHIP brinda atención médica a niños de bajos ingresos cuyos ingresos familiares son demasiado altos para Medicaid, que tiene algunos de los límites de ingresos más bajos del país.
La decisión del jueves es un paso importante hacia la finalización del plan, que:
* Reducir la cantidad de organizaciones de atención administrada que administran el programa estatal Medicaid STAR y el seguro médico para niños.
* Otorgar contratos a más empresas con fines de lucro en la mayoría de las áreas del estado.
* Resulta en un número menor de planes mejor calificados que administran atención
* Atraer nuevos planes nacionales para reemplazar las organizaciones locales de atención administrada, o MCO, que históricamente prestaron servicios a algunas regiones.
Se espera que los planes de salud apelen la decisión, lo que deja el futuro de la adquisición (el plazo para un nuevo contrato para las MCO que administran STAR y CHIP) directamente a discreción de la Comisionada Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Texas, Cecile E. Young.
“Seguimos decepcionados de que la agencia siga adelante con lo que se demostró esta semana… como un proceso miope, defectuoso y sesgado”, dijo Craig Smith, director ejecutivo de Driscoll Children’s Health Plan, con sede en Corpus Christi, uno de los tres programas para niños. planes hospitalarios que se eliminarían según la propuesta y que probablemente cerrarían si se finaliza. “Apreciamos la tremenda respuesta y testimonio de los habitantes del sur de Texas que luchan para que se escuchen sus voces, y seguiremos luchando en su nombre para servir a nuestra comunidad”.
Young ha estado bajo una presión cada vez mayor por parte de legisladores, líderes empresariales, planes de salud y los residentes que cubren para abandonarlo y renovar un proceso que muchos describen como injusto, ilegal y anticuado.
“No permitamos que la avaricia corporativa nos quite el cuidado excepcional y atento de nuestros niños”, escribió Angélica Mata, residente de McAllen, a los legisladores a principios de esta semana. Mata fue una de las aproximadamente 500 personas que presentaron testimonio escrito denunciando el plan durante una audiencia en la Cámara de Representantes de Texas.
Si las MCO que protestan se salen con la suya y se cancela el plan de contratación, sería el tercer intento fallido de la agencia de finalizar nuevos contratos para las organizaciones de atención administrada STAR y CHIP desde que se firmaron por primera vez hace una docena de años.
Independientemente de lo que decida Young, el asunto probablemente terminará en los tribunales dado el revuelo, la división y la creciente incertidumbre en torno a la legitimidad de la adquisición.
No hay fecha límite para una decisión
Los críticos dicen que el proceso de adquisiciones no cumple con las leyes estatales que, a lo largo de los años, han buscado favorecer los planes de salud en los que se ha invertido y han sido bien recibidos por sus comunidades, o que están diseñados para grupos de población únicos como los niños, y que permitir la mayor continuidad de la atención.
También dicen que todo el proceso se vio empañado por la divulgación anticipada de información de la propuesta de licitación competitiva a uno de los eventuales ganadores de la adquisición, un error que el estado reconoció en correos electrónicos a algunos planes de salud pero que sostiene que no fue ilegal y no afectó el resultado. . Young dijo a los legisladores interrogados a principios de esta semana que la agencia estaba manejando el asunto internamente, pero no dio más detalles.
El martes, Young y otros funcionarios de la agencia testificaron ante el Comité de Servicios Humanos de la Cámara de Representantes de Texas que la agencia cumple con la ley estatal que rige las adquisiciones por contrato. Estos incluyen requisitos de que el estado dé un trato justo a todos los solicitantes, ya sean nuevos en el estado o contratistas veteranos, y por lo tanto no puede dar ninguna ventaja a planes como los planes afiliados a hospitales infantiles que tienen antecedentes en el estado.
Young no mencionó lo que planea hacer con respecto a la adquisición actual y se negó a discutirlo públicamente, diciendo que está limitada a lo que puede decir hasta que finalice el proceso.
En una carta dirigida a los legisladores a principios de esta semana y obtenida por The Texas Tribune, Young se negó a abordar las preocupaciones sobre la última propuesta de contrato STAR/CHIP, pero dijo que los beneficiarios de Medicaid no experimentarían una interrupción en la atención durante cualquier transición.
Young no tiene una fecha límite para decidir si mantiene la decisión de la división de adquisiciones de su agencia, la cancela y comienza de nuevo, o la retrasa oficialmente hasta que los legisladores puedan responder cuando se reúnan en sesión el próximo año.
Los contratos de atención administrada de Medicaid son habitualmente los contratos más caros que los estados pagan con impuestos, y los contratos de Texas se encuentran entre los más grandes del país.
Entre los que se verían afectados por la adquisición propuesta se encuentran un colectivo de 700,000 familias, mujeres embarazadas y niños cubiertos por Cook Children’s Health Plan en el área de servicio de Tarrant del estado, Texas Children’s Health Plan en la región de Harris y Driscoll Health Plan en el sur de Texas. todo lo cual se formó cuando se creó el programa CHIP del estado hace dos décadas.
Es probable que los planes Cook Children’s y Driscoll Health cierren si se finaliza el nuevo plan. Los hospitales en sí no corren peligro, dijeron. En una declaración enviada por correo electrónico el jueves, los funcionarios del plan de Cook criticaron el proceso como “defectuoso desde el principio” y prometieron buscar “todas las opciones legales disponibles”.
“Confiamos en la solidez de nuestro caso y creemos que prevaleceremos”, decía el comunicado. “Sabemos que la vida de cada niño es sagrada y continuaremos cumpliendo nuestra promesa de mejorar el bienestar de cada niño confiado a nuestro cuidado y dentro de nuestras comunidades”.
Mientras tanto, un puñado de cadenas nacionales con fines de lucro ampliarían significativamente su presencia en esos mercados (en un caso pasarían de servir solo a una región de Texas a siete), mientras que las otras se verían disminuidas o expulsadas.
El cambio obligaría a casi la mitad de los afiliados a Medicaid STAR y CHIP en el estado a abandonar su plan de salud actual, lo que podría provocar cambios en los proveedores, las farmacias y los servicios de salud mental.
También desencadenaría un esfuerzo masivo por parte del estado para informar a todas esas familias sobre el cambio, que entraría en vigor a finales del próximo año si el plan se mantiene.
Creciente presión bipartidista
Los contratos de Medicaid descritos en la adquisición se adjudicaron sobre la base de un proceso que calificaba los planes mediante preguntas escritas y un examen oral, después de que las MCO hubieran demostrado que podían servir eficazmente en las áreas para las que habían solicitado.
Cuando se sumaron los puntajes, los cuatro planes con mayor puntaje obtuvieron la mayoría de los contratos disponibles: Aetna, United, Molina y Blue Cross Blue Shield obtuvieron siete contratos cada uno, la mayor cantidad permitida por MCO, y expandieron su presencia en Texas.
El resultado conmocionó a toda la comunidad de atención médica de Texas y provocó una escalada de llamados para una mirada más cercana, tanto a todo el proceso de adquisiciones en el HHS como específicamente a la adquisición de STAR/CHIP, que se anunció en marzo después de un proceso de evaluación de 15 meses.
“Hay personas que están genuinamente preocupadas por esto en todo Texas”, dijo la representante estatal Ana María Ramos, demócrata por Richardson, durante una audiencia del comité de la Cámara a principios de esta semana. “¿Por qué se tomó esa decisión? La gente está realmente en armas”.
El martes, media docena de representantes estatales del condado de Tarrant firmaron una carta a Young, protestando por el efecto que el plan tendría en Cook Children’s Health Plan, con sede en Fort Worth, y pidiéndole que retrasara la adquisición hasta que los legisladores vuelvan a sesionar en enero.
“Parece que las recientes consideraciones sobre la adjudicación han pasado por alto factores cruciales como el historial, la inversión comunitaria y el valor general proporcionado”, se lee en la carta.
La carta fue distribuida por la representante estatal Nicole Collier, demócrata de Fort Worth, cuyo distrito incluye el Hospital Infantil Cook, y firmada por cuatro demócratas y dos republicanos.
Los legisladores pidieron a Young que eliminara el límite sobre la cantidad de organizaciones de atención administrada que pueden prestar servicios en una región en particular, un límite impuesto por el HHS al inicio del proceso y al que se le atribuye en parte su resultado.
La carta llega inmediatamente después de una petición similar para retrasar o cancelar la adquisición que fue enviada a Young hace dos semanas por el senador estatal Tan Parker, republicano por Flower Mound, y el senador estatal Charles Perry, republicano por Lubbock, quienes expresaron “ graves preocupaciones” sobre su potencial de tener “efectos duraderos en la infraestructura de salud comunitaria”.
“Este cambio drástico llega en un momento en que la estabilidad y la continuidad de la atención médica son más críticas que nunca”, se lee en la carta.
Y a principios de este año, un grupo bipartidista de legisladores del sur de Texas firmó una carta similar en defensa del Plan de Salud Infantil Driscoll, que financia el 75% de los especialistas en salud de la mujer en la región.
La HHSC les dice a los legisladores que tienen las manos atadas
También el martes, un grupo bipartidista de legisladores interrogó a Young y a otros funcionarios de la HHSC durante una reunión del Comité de Servicios Humanos de la Cámara de Representantes de Texas, encargado de examinar cómo el estado administra sus contratos de atención administrada de Medicaid después de que la adquisición de STAR/CHIP comenzara a generar críticas.
El representante estatal Christian Manuel, demócrata de Beaumont, criticó la propuesta y dijo que cambiar los planes de Medicaid disponibles en su distrito rural empeoraría aún más los desafíos con el acceso a la atención médica si la nueva compañía no comprende las necesidades únicas de las comunidades donde viven los residentes. a una hora del hospital más cercano y con frecuencia se preguntan si pueden recibir atención que les salve la vida, dijo.
“¿Serán capaces de entender las necesidades específicas antes de entrar y tener a la gente nerviosa sobre lo que va a pasar?” él dijo. “Porque ya existen esos temores y esto los está exacerbando”.
Al ser interrogado por miembros de la Cámara esta semana, Young y Molina, director de adquisiciones de la agencia, dijeron que la agencia escucha las preocupaciones pero está paralizada por las leyes estatales que requieren que la agencia cree un proceso que sea justo y competitivo para todos los solicitantes.
La ley estatal “básicamente requiere que publiquemos algo que sea justo para todos, lo que hace que sea muy difícil dar puntos extra a alguien que ya está en el espacio haciendo algo, porque entonces no es justo y no se juzga a todos de la misma manera. Y luchamos con eso”, dijo Molina a los legisladores. “Si hay una mejor manera de hacerlo, si se pudiera incluir en la ley, sería mucho más fácil. Estamos arrinconados usando una ley estatal que tiene que aplicarse a todo”.
Una forma en que un solicitante puede evitar esto, dijo Young a los legisladores, es incluir su desempeño anterior en sus presentaciones escritas y preguntas de ensayo durante el proceso de evaluación. Pero el desempeño histórico del mercado no es una consideración formal durante el proceso, afirmó Young.
“¿Me estoy perdiendo de algo?” dijo la representante estatal Candy Noble, republicana por Lucas. “¿Por qué descartarías tu experiencia, al menos en parte? Y entiendo que nos encantan las oportunidades que ofrece Texas en el libre mercado, y no estoy en contra de eso. Simplemente creo que la experiencia pasada debería ser al menos… parte de la ecuación”.
La presidenta del Comité de Salud de la Cámara de Representantes, Stephanie Klick, republicana por Fort Worth, dijo que las leyes claramente deben actualizarse si están creando una situación contractual sin salida para el HHS. Con más de 40.000 contratos, la adquisición es una de las funciones más importantes de la HHSC y garantizar la integridad del proceso es una máxima prioridad, dicen los funcionarios allí.
“Me parece que cuando miras la calidad y ya tienes a alguien en el espacio y se está desempeñando bien, estás en desventaja, y eso no parece justo”, dijo Klick. “Necesitamos algo de modernización”.
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