NEW HAVEN — Una investigación realizada por Disability Rights Connecticut descubrió que el Centro de Salud Mental de Connecticut no investigó las denuncias de agresión sexual, restringió o aisló a pacientes sin la documentación o el seguimiento adecuados y permitió que los ratones infestaran sus instalaciones.
El centro, dirigido por la Facultad de Medicina de Yale y el Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicciones del estado, es un centro de 20 camas para pacientes que padecen enfermedades mentales graves como esquizofrenia y trastorno de estrés postraumático, a veces combinadas con abuso de sustancias.
“Los hallazgos sistémicos del DRCT descubrieron una cultura generalizada de fallas del DMHAS y CMHC para proteger y tratar adecuadamente a los pacientes bajo su cuidado”, se lee en el informe.
La investigación descrita en el informe abarcó casi tres años, desde abril de 2021 hasta febrero de 2024. La organización examinó los registros de 14 pacientes en el centro, visitó seis veces y entrevistó al personal y a los pacientes.
Rachel Mirsky, abogada supervisora de Disability Rights Connecticut, dijo a CT Examiner que la organización decidió investigar el centro después de recibir múltiples quejas sobre las condiciones allí.
Incidentes de abuso
El informe describe un incidente en el que una mujer de 25 años fue agredida sexualmente por un paciente masculino en dos ocasiones diferentes en la primavera y el verano de 2021. El centro supuestamente no investigó las agresiones. La mujer, a la que se le había diagnosticado un trastorno de estrés postraumático crónico y una discapacidad intelectual límite, abandonó el centro después de tres meses.
Otra mujer, de 23 años, que ingresó al centro con trastorno de estrés postraumático debido a abuso sexual infantil, supuestamente fue agredida tres veces por un paciente masculino en el transcurso de seis meses. Ninguno de los casos fue investigado, afirma el informe. Cuando llegó el momento de abandonar las instalaciones, el informe afirma que fue dada de alta con su familia a pesar de haberle dicho a su equipo de tratamiento que había sido abusada por su hermano, que también vivía allí. Regresó al centro una semana después, tras recaer en el abuso de sustancias, y presuntamente había sido acosada sexualmente en varias ocasiones durante los seis meses siguientes. Ninguna de esas acusaciones fue denunciada ni investigada, según el informe.
El informe también encontró que a varios pacientes se les negó atención esencial, incluida la falta de psicólogos asignados y la ausencia de planes para apoyar el comportamiento positivo. El informe señaló que a la mujer de 23 años le recetaron drogas psicotrópicas de emergencia (restricciones químicas) 14 veces y fue restringida físicamente en una ocasión, pero nunca recibió una evaluación psicológica o un plan de comportamiento.
El centro también está acusado de no documentar consistentemente el uso de sujeción y aislamiento en pacientes, que debe usarse sólo cuando la persona u otras personas en las cercanías están en peligro físico inmediato, y requiere que un médico firme un formulario que indique que las restricciones son necesarias. Según el informe, esta documentación desaparecía periódicamente.
Un hombre de 31 años diagnosticado con esquizofrenia ingresó en el centro en 2019. Después de aproximadamente un año en las instalaciones, fue dado de alta a un hogar grupal, donde se alega que atacó a un miembro del personal y a otro residente. Lo enviaron a urgencias y luego lo regresaron al centro.
“El [center] El trabajador social documentó que poco después de su reingreso a [the center]el padre de John Doe #1 preguntó al trabajador social qué sería diferente en su trato esta vez y afirmó que la estancia anterior de John Doe #1 con [the center] Había durado un año y fue dado de alta sin cambios”, se lee en el informe.
Durante las 32 semanas que permaneció en el centro, el hombre fue inmovilizado físicamente 14 veces, inmovilizado químicamente 16 veces y recluido seis veces, según el informe. La documentación requerida para estas restricciones y reclusiones supuestamente estaba incompleta o faltaba en todos estos casos.
Según el informe, el hombre abusó sexualmente del personal y de otros pacientes al menos 50 veces durante su estancia, pero ninguno de esos casos dio lugar a una investigación.
En una investigación de 2019 que Disability Rights Connecticut llevó a cabo en el Whiting Forensic Hospital de Middletown también se informó sobre la dependencia excesiva de las restricciones en los pacientes psiquiátricos en lugar del tratamiento.
Además de los abusos no denunciados y los casos de inmovilización, el informe del Centro de Salud Mental de Connecticut encontró que ciertos pacientes también faltaban regularmente a sus grupos clínicos.
El informe también criticaba la propia instalación, que había sido acosada por una plaga de ratones. En septiembre de 2022, el personal de limpieza dijo que se capturaron 25 ratones en trampas durante un fin de semana.
“La documentación indicó que había ratones presentes en la cocina/comedor, salones y dormitorios de los pacientes. El 21 de febrero de 2024, el personal informó que, aunque el exterminador visitaba las instalaciones tres veces por semana, seguían viendo ratones en las zonas de vivienda de los pacientes, especialmente durante la noche. Se necesita más para abordar esta situación crónica e insalubre”, señala el informe.
El edificio también contiene 63,000 pies cuadrados de asbesto debajo de las losas del piso que aún no se ha remediado.
Respuesta estatal
Chris McClure, portavoz del Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicciones, dijo a CT Examiner en un comunicado que el Centro de Salud Mental de Connecticut y todas sus instalaciones cumplen con los “estándares de atención objetivos exactos y precisos” requeridos por la Comisión Conjunta, y que el cliente el cuidado era su mayor preocupación.
“Si bien apreciamos el arduo trabajo y los aportes de la DRCT, y mientras continuamos revisando su informe, la agencia tiene numerosas inquietudes con respecto a los hallazgos y recomendaciones de la DRCT; que incluyen criterios subjetivos, llamados a cambios en los sistemas cuando ya se cuenta con una sólida gestión de riesgos, garantía de calidad e informes de incidentes críticos, y citas de eventos aislados que desde entonces han sido remediados”, dijo McClure.
Pero Mirsky le dijo a CT Examiner que, si bien el departamento dice que tiene la supervisión de la Comisión Conjunta, que acredita y establece estándares para estas instalaciones, cuestiona la calidad de las evaluaciones de la Comisión Conjunta.
“Hemos examinado los informes de la Comisión Conjunta y allí hemos encontrado cosas que ellos no encontraron”, dijo Mirsky.
McClure señaló que el departamento no estuvo de acuerdo con las conclusiones de la organización y dijo que los altos directivos estuvieron “a disposición del DRTC en todo momento para discutir el material”.
Pero Disability Rights Connecticut ahora está solicitando una agencia externa para supervisar el centro y otras instalaciones administradas por el Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicciones.
De los seis hospitales psiquiátricos para pacientes internados que administra el Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicciones en Connecticut, sólo uno, el Whiting Hospital, tiene supervisión independiente del Departamento de Salud Pública, explicó Mirsky.
“Si [the Department of Public Health] o una agencia en situación similar entraba regularmente… la gente tendría la posibilidad de presentar quejas ante ellos en cualquier momento”, dijo Mirsky. “Si reciben quejas, pueden decir, está bien, vamos a entrar, vamos a investigar. Eso no está sucediendo. Entramos a investigar porque nadie más lo está realmente”.
La organización también solicita la creación de un sistema para monitorear las denuncias y las investigaciones de reclamos de abuso y negligencia, un sistema para monitorear la calidad de la atención y exigir revisiones de las restricciones y reclusiones.
“CMHC y su personal siguen centrados en la seguridad y la atención de sus pacientes, participando en el seguimiento continuo y la mejora de la calidad de la atención clínica que brindan. El centro toma en serio todos los comentarios y los emplea en sus esfuerzos continuos para mejorar la atención que brinda”, dijo Yale en un comunicado.
Maureen Lyons, de la Comisión Conjunta, dijo a CT Examiner que la comisión revisa las quejas. Aunque la comisión trabaja con organizaciones como CMHC para “identificar riesgos potenciales para la seguridad del paciente y mejorar la calidad de la atención”, sólo una “entidad gubernamental” puede exigir el cierre de una instalación, dijo.