La IA podría estar preparada para agilizar la industria de los seguros de salud

La inteligencia artificial (IA) está llamada a cambiar la industria de los seguros de salud, reduciendo potencialmente los costos y aumentando los ingresos de las aseguradoras que se enfrentan a presiones económicas. En un momento en que las aseguradoras enfrentan un aumento en la utilización de los servicios médicos y los costos de los proveedores, y un ajuste en los reembolsos de Medicare Advantage, las tecnologías de IA y automatización ofrecen una posible solución para mejorar la eficiencia y la rentabilidad.

Según Mckinsey & Co., los pagadores podrían lograr “ahorros netos de entre el 13 y el 25 por ciento en costos administrativos y del 5 al 11 por ciento en costos médicos” al aprovechar las tecnologías de inteligencia artificial actualmente disponibles. Además, el informe proyecta un potencial “3 a 12 por ciento más de ingresos” para las aseguradoras que adopten plenamente estas innovaciones.

Según se informa, para un número cada vez mayor de médicos, los chatbots de IA que redactan cartas a las aseguradoras en segundos están agilizando la lucha por aprobar reclamaciones costosas, logrando en minutos lo que años de defensa no han logrado. Este cambio tecnológico se produce en un momento en que importantes compañías de seguros se enfrentan a demandas colectivas por supuestamente usar su tecnología para rechazar grandes lotes de reclamaciones rápidamente. Los expertos advierten que esto podría conducir a una “carrera armamentista” impulsada por la IA en el proceso de autorización previa, donde los bots luchan contra los bots por la cobertura del seguro.

El uso de inteligencia artificial para rechazar solicitudes de atención médica también está bajo escrutinio. Una demanda colectiva afirma que la aseguradora de salud Humana utilizó un modelo de inteligencia artificial llamado nHPredict para negar injustamente atención médica necesaria a pacientes ancianos y discapacitados bajo Medicare Advantage, un plan administrado por aseguradoras privadas. Otra demanda reciente alega que United Healthcare también utilizó nHPredict para rechazar solicitudes a pesar de saber que aproximadamente el 90% de las denegaciones eran erróneas y anulaban las determinaciones de necesidad médica de los médicos de los pacientes.

La oportunidad de la IA en las operaciones de seguros

El reciente estudio de McKinsey identifica varias áreas clave que pueden transformarse con IA. El procesamiento de reclamaciones, la red y la contratación, la gestión de la utilización, la gestión de la atención y la tecnología de la información se destacan como dominios en los que la IA podría tener un impacto significativo.

El marketing y las ventas surgieron como una de las áreas con mayor potencial para mejoras impulsadas por la IA. El informe sugirió que la IA podría mejorar las iniciativas de marketing dirigidas, mejorar las estrategias de adquisición de clientes y optimizar los modelos de precios.

“Para aprovechar todo el valor, los pagadores deben reimaginar los procesos de extremo a extremo de cada dominio”, afirma el informe, enfatizando que los cambios incrementales no serán suficientes. Este enfoque integral podría generar importantes ventajas competitivas para los primeros en adoptar las tecnologías de IA. El estudio señaló que estas estimaciones se basan en un pagador de desempeño promedio, lo que sugiere que las empresas de menor desempeño podrían mejorar significativamente al adoptar tecnologías de IA.

A pesar de las perspectivas prometedoras, el sector de los seguros de salud se enfrenta a obstáculos para aprovechar todo el potencial de la IA. El informe señala que, en general, los aseguradores están a la zaga de otras industrias en cuanto a capacidades de IA, lo que pone de relieve la necesidad de realizar inversiones sustanciales en tecnología y talento.

Para cerrar esta brecha, las aseguradoras deben centrarse en seis áreas críticas identificadas en el informe: desarrollar una hoja de ruta digital liderada por el negocio, atraer y retener talento de IA, rediseñar los modelos operativos, actualizar la infraestructura tecnológica, mejorar la calidad y la accesibilidad de los datos, y adoptar y escalar con éxito soluciones de IA.

El informe plantea preguntas complejas para los directores ejecutivos de la industria de seguros, como, por ejemplo, cómo responderían a “un competidor con costos administrativos un 20 por ciento más bajos o uno con costos médicos un 10 por ciento más bajos”. También insta a los ejecutivos a identificar las áreas más prometedoras para la implementación de la IA dentro de sus organizaciones y a asegurarse de tener acceso al talento y la infraestructura tecnológica necesarios.

Los expertos del sector han identificado varios casos de uso prometedores para la IA en el ámbito de los seguros médicos. En el procesamiento de reclamaciones, la IA puede automatizar la adjudicación, reduciendo el tiempo de procesamiento y los errores, al tiempo que identifica posibles fraudes. Los algoritmos de aprendizaje automático pueden predecir qué procedimientos probablemente se aprobarán o rechazarán para la gestión de la utilización, lo que agiliza el proceso de autorización previa.

En la gestión de la atención médica, la IA puede ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo que se benefician de intervenciones tempranas, lo que podría reducir las costosas hospitalizaciones. El servicio al cliente se puede mejorar mediante chatbots y procesamiento de lenguaje natural para gestionar consultas de rutina, mejorando los tiempos de respuesta y liberando a los agentes humanos para cuestiones más complejas. Los modelos de IA también pueden analizar grandes cantidades de datos para predecir los riesgos de salud individuales y de la población con mayor precisión, lo que conduce a mejores precios y diseño de productos.

El camino por delante

El informe de McKinsey sugiere que para aprovechar al máximo el valor de la IA se necesitarán más que inversiones tecnológicas. Será necesario un reajuste fundamental de las organizaciones de pago, que incluya estrategias de talento, modelos operativos y cambios en la cultura organizacional.

La inteligencia artificial y la automatización podrían proporcionar una ventaja competitiva fundamental a medida que evoluciona el panorama de los seguros de salud. Sin embargo, aún queda por ver la capacidad de la industria para superar los desafíos de implementación y adaptarse a este nuevo paradigma tecnológico.