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Formar a los futuros médicos para que sean defensores de la equidad en salud

Un hombre ingresa a una sala de emergencias de Nueva Jersey con dolor debido a un agrandamiento de la próstata. Un médico residente ordena un catéter, procedimiento estándar para la condición del paciente, y lo da de alta con instrucciones médicas hasta que pueda realizar un seguimiento con un especialista.

Mientras que el médico que iniciaba su carrera oficialmente hizo todo bien, extraoficialmente pasó por alto aspectos importantes de la vida del paciente que condujeron a un resultado adverso.

El paciente no tenía seguro médico. Era un inmigrante indocumentado, no hablaba mucho inglés y es posible que no entendiera claramente cómo manejar un catéter en casa. Una visita al especialista que pudo extirparlo le costó un dinero que no tenía. Cuando intentó regresar a su trabajo, su empleador le dijo que no podía trabajar en sus condiciones.

Entonces él mismo arrancó el catéter, provocando una infección y daño renal. El paciente regresó al hospital y los médicos dijeron que necesitaría cirugía para resolver permanentemente su agrandamiento de la próstata, pero eso nunca sucedió.

“A pesar del enorme trabajo e inversión de nuestro trabajador social y de todos los médicos aquí, no pudimos conseguirle esa cirugía”, recordó la Dra. Marygrace Zetkulic, directora de residencia de medicina interna en el Centro Médico de la Universidad de Hackensack en Nueva Jersey y profesora asociada en el centro afiliado Hackensack. Meridian School of Medicine, que se inauguró en 2018. “Esto se debe a que nuestro sistema permite la atención de emergencia, pero no tiene ningún mecanismo para la atención que no sea de emergencia que prevenga una hospitalización. Al final se perdió el seguimiento”.

Escenarios como este son demasiado comunes.

Pero Hackensack Meridian es parte de un número creciente de facultades de medicina con la misión de capacitar a una nueva generación de médicos para identificar factores no médicos pertinentes en la vida de los pacientes con el fin de abordarlos en sus planes de tratamiento y, en última instancia, abogar por políticas de salud equitativas.

El plan de estudios de la facultad de medicina logra esto exponiendo a los estudiantes de medicina a la gravedad de los determinantes sociales de la salud, las condiciones en los entornos donde las personas nacen, viven, trabajan y envejecen. Esos factores impactan entre el 80 y el 90 por ciento de los resultados de salud, según la Academia Nacional de Medicina.

‘Solucionadores de problemas’

La misión de la facultad de medicina de Nueva Jersey se centra en la responsabilidad social y sirvió de base para la creación de la estructura y el plan de estudios básicos de la escuela.

Un curso longitudinal de inmersión llamado Dimensión Humana impulsa el plan de estudios. A partir del primer semestre, los estudiantes son emparejados con una familia en el área de servicio de la escuela e interactúan constantemente con ellos en entornos clínicos, comunitarios y domésticos durante su estancia en la facultad de medicina.

“Los determinantes de la salud cobran vida para estos estudiantes porque ven cómo todos estos otros factores afectan la salud y el bienestar de su familia”, dijo la Dra. Miriam Hoffman, vicedecana de asuntos académicos y cofundadora de Hackensack. Escuela de Medicina Meridian. “Uno de los resultados de esto es que los estudiantes son increíbles solucionadores de problemas.

“No tienen miedo de buscar problemas, algo que encontramos en muchos médicos experimentados que tienen miedo de hacer estas preguntas porque creen que no pueden hacer nada al respecto. Nuestros estudiantes se dan cuenta de que en realidad hay mucho que pueden hacer al respecto”.

Con la ayuda de la novedosa unidad de programas comunitarios de la facultad de medicina, los estudiantes reciben capacitación para identificar los objetivos y necesidades de las familias con las que están emparejados y ayudarlos a acceder a apoyo más allá de la atención médica directa, como transporte, alimentos o equipo médico.

Además, un grupo de ocho estudiantes de medicina se empareja con un mentor de la facultad y con un municipio local para delinear una evaluación comunitaria sistemática que incluye mapeo geoespacial, reuniones con líderes comunitarios y trabajo de aprendizaje-servicio para determinar los desafíos de salud específicos de la comunidad. Esa evaluación informa un proyecto de salud comunitario requerido, en el que los estudiantes trabajan con sus socios comunitarios asignados para abordar los desafíos identificados.

Todo es parte de un esfuerzo por preparar a los futuros médicos para que consideren los factores no médicos que intervienen en un paciente mucho antes de convertirse en médicos residentes encargados de tomar decisiones importantes sobre la atención de los pacientes.

“Nos enseñan cómo controlar el agrandamiento de la próstata”, dijo el Dr. Zetkulic. “Pero las complejas cosas sociales que deben existir para gestionar eso después de que se van, no te las enseñan. No sabes cómo gestionarlo y ni siquiera lo anticipas”.

El Dr. Tanner Corse se graduó de la facultad de medicina de Hackensack Meridian en 2022 y ahora realiza una residencia combinada de medicina interna y pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana. Dijo que el plan de estudios centrado en la defensa de Hackensack Meridian lo preparó para el puesto. Muchos de los pacientes que trata en una clínica financiada con fondos federales en el suroeste de Indianápolis son pobres y viven en desiertos alimentarios.

“Me hizo mirar más allá de lo que sucede dentro del cuerpo de la persona y de la clínica donde la atiendo”, dijo. “Me hizo pensar mucho más en grande. Están aquí 30 minutos, pero ¿con qué van a lidiar en las otras horas, días y meses que no estén en la clínica?”

Aunque Hackensack Meridian, que graduó a su primera promoción de 18 médicos en 2021, tuvo el lujo de crear su plan de estudios basado en una misión desde cero, según un artículo publicado a principios de este año en El maestro clínicomuestra que su misión y plan de estudios impulsados ​​por la responsabilidad social son replicables en otras facultades de medicina.

Varias otras facultades de medicina, incluidas las de la Universidad de Boston, la Universidad de Chicago y la Universidad de California en San Diego, también se centran en la equidad y la promoción de la salud, que se han vuelto cada vez más populares durante la última década.

El enfoque de promoción va en aumento

Entre 2013 y 2020, el número de cursos de las facultades de medicina que cubren políticas o promoción saltó de 696 a casi 1200, según el inventario curricular de la Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina.

Corse cree que la mayoría de las facultades de medicina ofrecerán un plan de estudios similar al enfoque centrado en la defensa de Hackensack en los próximos 10 a 20 años. Eso no solo ayudará a brindar una atención más integral a los pacientes mientras la nación enfrenta una escasez de médicos, sino que también podría informar las políticas de salud.

“El enfoque de la escuela también ayuda a desarrollar personas con una inclinación a hacer cambios fuera de la clínica”, dijo Corse, quien recientemente viajó al Capitolio para abogar por más fondos para los proveedores de atención primaria, una especialidad de alta demanda, entre otras iniciativas de atención sanitaria. “Si hubiera ido a otra escuela, no sé si tendría la misma pasión por la defensa”.

Pero capacitar a los médicos para que también sean defensores no está actualmente incluido en el plan de estudios de la mayoría de las facultades de medicina. Si bien la mayoría ofrece al menos un curso de promoción, la mayoría son optativos y varían ampliamente en alcance y contenido, según un artículo de 2021 publicado en la revista. Medicina Académica.

El Comité de Enlace sobre Educación Médica (LCME), que acredita a las facultades de medicina de EE. UU., incluye un mandato curricular para enseñar sobre los determinantes sociales de la salud, pero no especifica formato, contenido ni objetivos de logro mensurables. Los estándares de la LCME también excluyen la promoción requerida o la capacitación en políticas de salud, según un estudio publicado en el Revista de Medicina Interna General a principios de este año.

El Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME), que acredita programas de residencia, respalda un compromiso general con la promoción, pero “los planes de estudio de promoción publicados en especialidades quirúrgicas son escasos”, según el estudio.

La instrucción en defensa de derechos es más común en la capacitación de especialidades orientadas a la atención primaria y varía según el programa. Es especialmente frecuente en las residencias de pediatría, que el ACGME exige que incluyan capacitación específica en habilidades de defensa; La instrucción en defensa es obligatoria en el 37 por ciento de las residencias de medicina familiar. Sólo el 3 por ciento de las residencias en psiquiatría brindan capacitación en defensa, y alrededor del 54 por ciento de las residencias de medicina interna no ofrecen capacitación en defensa.

El setenta y dos por ciento de los 276 programas encuestados citaron una falta de experiencia del profesorado en defensa, que según el estudio fue la barrera más reportada para implementar un plan de estudios de defensa entre las residencias de medicina interna.

‘Parte integrante’

La Dra. Kelly McGarry, una de las coautoras del artículo y directora del programa de medicina interna de la Universidad de Brown, que ha incluido la defensa en su plan de estudios desde 2012, dijo que podría haber evitado el trabajo de defensa médica si hubiera tenido que aprender a enseñarlo en su propio.

“Si todos los que me rodean sienten lo mismo, entonces ninguna innovación curricular relacionada con la promoción despegará”, dijo, recordando que la parte de promoción del plan de estudios de Brown fue lanzada por primera vez por un grupo de residentes antes de que ella se hiciera cargo de ella. en años recientes.

“Esta no es una habilidad que la gente aprendió hace una década o más, y la mayoría de los profesores se capacitaron hace más de una década”, dijo McGarry, planteando la hipótesis de que el auge de las redes sociales y otras tecnologías de la información en los últimos 15 años ha ilustrado las consecuencias para la salud. disparidades a una amplia audiencia y generó impulso para capacitar a los médicos para que aboguen por cambios a gran escala.

“Necesitamos más profesores jóvenes” para impulsar a más facultades de medicina a integrar el trabajo de promoción en sus planes de estudio básicos, dijo. “Han llegado en un momento diferente, en el que… ahora se espera que la defensa del papel del médico sea en gran medida parte integrante de lo que hacemos”.

Así es como la Facultad de Medicina de UC San Diego, que abrió sus puertas por primera vez en la década de 1960, implementó un curso longitudinal sobre equidad saludable el año académico pasado.

A finales de la década de 2010, antes de que la pandemia y las protestas relacionadas con el asesinato de George Floyd provocaran conversaciones nacionales sobre disparidades de salud de larga data, un grupo de estudiantes de medicina presionó a la administración de la escuela para que infundiera más contenido de promoción y equidad en salud en su plan de estudios.

El Dr. Betial Asmerom, ahora médico residente en el programa combinado de medicina interna y pediatría de UCSD, fue uno de esos estudiantes. Creció en East Oakland, California, viendo a su madre, originaria de Eritrea, en el norte de África, recibir atención médica deficiente por una condición de salud que amenazaba su vida.

Esas experiencias finalmente motivaron a Asmerom a estudiar medicina, pero se sintió frustrada por un concepto que muchas facultades de medicina todavía enseñan conocido como algoritmos basados ​​en la raza, que refuerza la idea de que las diferentes razas tienen diferencias biológicas inherentes. Los críticos han argumentado que tales algoritmos son reliquias de la historia racista de Estados Unidos y pueden hacer que los médicos pasen por alto los determinantes sociales que influyen en la condición de un paciente, lo que resulta en una atención inequitativa.

“Hay mucho más que contribuye a la salud de una persona que las necesidades inmediatas de atención médica que tiene ante sí”, dijo Betial. “Ese es el poder de este tipo de planes de estudio. Parte de esto es que desafiamos a los futuros médicos a pensar de manera más crítica y, en última instancia, involucrar más a la gente en la promoción”.