Dos hospitales del radiodifusión de Fresno deben remunerar decenas de miles de dólares seguidamente de que funcionarios de follaje estatales descubrieron que ponían a los pacientes en peligro de sufrir lesiones, daños o incluso la crimen.
El estado emitió sanciones de “peligro inmediato” para Clovis Community Medical Center y Saint Agnes Medical Center en 2024, según los datos de acciones de cumplimiento del Sección de Vigor Pública de California.
Todos los hospitales incurren en deficiencias de infracción durante el curso de sus operaciones regulares, que son casos de incumplimiento de los requisitos estatales o federales. No todas las deficiencias son graves y pueden deberse a poco tan mundano como una señalización inadecuada y puertas que no cierran correctamente.
Las violaciones más graves pueden resquilar a lo que los inspectores estatales y federales llaman situaciones de “peligro inmediato”, situaciones que pueden causar o han causado lesiones graves, daños o incluso la crimen al paciente. Esta rara designación puede resultar de una infracción o de una serie de ellas en un corto período de tiempo.
“Cualquier incidente de peligro inmediato… es una infracción solemne y el CDPH debe personarse al zona internamente de 24 a 48 horas para certificar la seguridad del paciente”, dijo la Oficina de Comunicaciones del CDPH a The Bee en 2023.
En 2024, el estado emitió 13 sanciones de peligro inmediato a nueve hospitales generales de cuidados intensivos de California, que fueron multados con más de $1 millón por estos incidentes, según el panel de acciones de cumplimiento del estado del CDPH.
En abril, Clovis Community recibió una multa de $60,000 por causar ceguera permanente en un paciente que ingresó para una cirugía de vesícula biliar en diciembre de 2022.
En una manifiesto a The Bee, el Dr. Thomas Utecht, vicepresidente senior y director médico de Community Health System, la estructura matriz de Clovis Community, dijo que el incidente “fue un incidente extremadamente desafortunado”.
Clovis Community Medical Center, usado el martes 3 de mayo de 2022 en Clovis.
En febrero, se ordenó a Saint Agnes remunerar $100,000 por un error de inserción de una sonda de nutriente que ocurrió en octubre de 2021 y que finalmente resultó en la crimen de un paciente.
En una manifiesto a The Bee, el hospital dijo: “El peligro inmediato colocado en enero de 2024 estaba relacionado con un evento que ocurrió en 2021, y desde entonces hemos trabajado con diligencia y capacidad para tocar estas preocupaciones y evitar más resultados”.
Paciente ‘completamente ciego’ tras incidente evitable
El 19 de diciembre de 2022, estaba previsto que le extirparan la vesícula biliar a una mujer de 44 abriles. Llegó al hospital tres días antiguamente con dolor intestinal causado por “pancreatitis aguda”, según un registro de inspección estatal.
Cuando la trasladaban de su cama de hospital a la mesa de operaciones para operarla, un portasueros que estaba al pandilla de la cama la golpeó en el ojo derecho. Su aeróstato óptico se rompió y comenzó a hurtar, hincharse y filtrar “un deducido transparente parecido a una gelatina”, según los registros estatales.
Un asistente quirúrgico dijo a los investigadores estatales en una entrevista en enero de 2023 que cuando alejó la cama del hospital de la mesa de operaciones, el portasueros cayó sobre la cara del paciente. Otro asistente de procedimientos quirúrgicos que adicionalmente estaba en la sala dijo a los investigadores estatales que “escuchó un musculoso citación” y luego el paciente estaba “gritando y llorando”. Este posterior asistente dijo que la cojín del portasueros estaba “tambaleante e inestable”.
“Sentí que mi ojo derecho iba a explotar”, dijo el paciente ignorado a los investigadores estatales en una entrevista en enero de 2023.
El incidente provocó un retraso de dos días en la cirugía de vesícula biliar prevista. En cambio, el paciente fue trasladado a otro hospital para una cirugía óptico.
En una entrevista de seguimiento casi un año seguidamente, el 5 de diciembre de 2023, la paciente dijo a los investigadores estatales que quedó “completamente ciega del ojo derecho”. Tuvo múltiples procedimientos de seguimiento para extraer el contenido de su ojo derecho y reemplazarlo con un producto protésico.
La investigación del CDPH encontró que el hospital no siguió su política, titulada “Derechos y responsabilidades del paciente”, que exige que los pacientes sean tratados con atención considerada y respetuosa en un concurrencia seguro cuando el personal quirúrgico no pudo certificar la “estabilidad e integridad del quirófano”. polo.”
“Esta error resultó en un incidente evitable”, dice el remisión.
Utecht de CHS dijo que “nuestro personal siente profundamente esta experiencia traumática sufrida por uno de nuestros pacientes. La atención y la seguridad del paciente son una prioridad para nosotros, lo que hace que esta situación sea particularmente devastadora”.
Desde este incidente, Utecht dijo que CHS ha trabajado con el estado y ha realizado ajustes en sus procedimientos, así como capacitación del personal para aprestar futuros accidentes.
Una sonda de nutriente en los pulmones provoca la crimen de un paciente
La multa de $100,000 de SAMC se deriva de un incidente en 2021 que resultó en la crimen de un paciente masculino de 70 abriles el 30 de noviembre de 2021.
Según la investigación del CDPH, que incluyó entrevistas con el personal del hospital y una revisión de los registros clínicos, el paciente, que tenía historial de diabetes e hipertensión, ingresó al mecanismo de emergencias el 10 de octubre de 2021.
Luego de que una tomografía computarizada encontró que el paciente tenía una rara afección estomacal, se programó una consulta quirúrgica. Ayer de que esto sucediera, el paciente desarrolló insuficiencia respiratoria en el hospital y tuvo que ser intubado y conectado a un ventilador, de forma intermitente, durante las siguientes semanas.
El paciente adicionalmente requirió una sonda de nutriente durante este tiempo. Luego de un período de 72 horas en el que ya se habían administrado al paciente 2.739 mililitros de deducido, el personal del hospital se dio cuenta de que el tubo se había colocado incorrectamente en el pulmón derecho del paciente en zona de en el estómago.
Centro Médico Saint Agnes en Fresno fotografiado el sábado 22 de enero de 2022.
Las “condiciones del paciente continuaron deteriorándose y la colocación incorrecta de la NGT (sonda nasanasogástrica) provocó su eventual crimen”, según el remisión estatal de enero de 2024. Otras comorbilidades del paciente adicionalmente contribuyeron a su crimen, según el remisión.
Los investigadores estatales descubrieron que el hospital no se aseguró de que la sonda estuviera colocada correctamente antiguamente de comenzar la nutriente. El personal del hospital no documentó la inserción y extirpación del tubo en el historial médico del paciente y no siguió su “Comunicación de derechos y responsabilidades del paciente”, que exige que los pacientes sean tratados con “cuidado considerado y respetuoso”.
Desde que ocurrió el incidente, “se han implementado acciones correctivas y protectoras con respecto a este incidente unido con planes prevenibles que son monitoreados diariamente por los líderes del hospital y de los proveedores”, dijo SAMC en su comunicado. Estas acciones han sido revisadas y validadas por reguladores estatales y federales, dijo el hospital, y no han ocurrido más incidentes.
El estado recibió quejas y impuso sanciones administrativas a otros hospitales del radiodifusión de Fresno en 2024, aunque fueron de naturaleza menos solemne.