Estados Unidos ha conseguido grandes avances para conseguir que más personas estén aseguradas desde que entró en vigor la Ley de Atención Médica Asequible en 2014. La proporción de estadounidenses no asegurados de entre 18 y 64 primaveras cayó del 18% ayer de la ACA al 9,5% en 2022. Y las condiciones preexistentes ya no impiden la cobertura. o provocar un aumento de las primas.
Sin obstrucción, incluso para quienes tienen seguro médico, la cobertura no garantiza el entrada a la atención, y mucho menos a una atención asequible y de incorporación calidad. Las investigaciones muestran que 1 de cada 3 estadounidenses que buscan atención informan acontecer retrasado o renunciado al tratamiento correcto a las “cargas administrativas” que supone tratar con el seguro médico y el sistema de atención médica, lo que crea barreras adicionales más allá de los costos.
Algunas de estas son tareas básicas, como programar citas. Pero otros se relacionan con estrategias que utilizan las aseguradoras de vigor para dar forma a la atención que sus pacientes pueden tomar, tácticas que a menudo son impopulares tanto entre los médicos como entre los pacientes.
Por otra parte, más del 40% de los estadounidenses menores de 65 primaveras tienen planes con deducibles altos, lo que significa que los pacientes enfrentan costos iniciales significativos por el uso de la atención. Como resultado, casi una cuarta parte no puede permitirse la atención sanitaria a pesar de estar asegurada.
Como académicos de la calidad y las políticas de atención médica, estudiamos cómo la asequibilidad y el diseño del seguro médico afectan la vigor de las personas, así como sus costos de faltriquera.
Nos gustaría analizar cinco de las estrategias más comunes utilizadas por las aseguradoras de vigor para respaldar que la atención sea médicamente necesaria, rentable o ambas cosas.
En el mejor de los casos, estas prácticas ayudan a respaldar que se brinde la atención adecuada al beocio costo posible. En el peor de los casos, estas prácticas son demasiado onerosas y pueden resultar contraproducentes, privando a los pacientes asegurados de la atención que necesitan.
Denegaciones de reclamos
La provisión de denegación de reclamaciones ha recibido mucha atención tras el homicidio del director ejecutor de UnitedHealthcare, Brian Thompson, en parte porque la aseguradora tiene tasas de denegación más altas que sus pares. En caudillo, a casi el 20% de los estadounidenses con cobertura a través de los mercados de seguros médicos creados por la ACA se les negó un propaganda en 2021.
Si adecuadamente la denegación puede estar justificada en algunos casos, como si un servicio en particular no está cubierto por ese plan (lo que representa el 14% de las denegaciones de reclamos adentro de la red), más de las tres cuartas partes de las denegaciones en 2021 no enumeraron un motivo específico. Esto sucede a posteriori de que el servicio ya se ha realizado, lo que significa que a los pacientes se les envía una preparación por el monto total cuando se rechazan los reclamos.
Aunque la ACA exigía procesos estandarizados para apelar reclamaciones, los pacientes a menudo no comprenden ni se sienten cómodos al afrontar una apelación. Incluso si comprende el proceso, navegar por todo el papeleo y la suministro de una apelación lleva mucho tiempo. Las diferencias de ingresos y raza a la hora de presentar y aventajar apelaciones no hacen más que profundizar la desconfianza entre quienes ya luchan por obtener la atención adecuada y obtener a fin de mes.
Autorización previa
La autorización previa requiere que los proveedores obtengan la aprobación previa de la aseguradora ayer de realizar un procedimiento o medicamento, bajo el pretexto de “penuria médica”, encima de mejorar la eficiencia y la calidad de la atención.
Aunque intuitivamente tiene sentido ser prudente con procedimientos y medicamentos de stop costo, en la experiencia estas políticas pueden provocar retrasos en la atención o incluso la homicidio.
Por otra parte, el creciente uso de la inteligencia fabricado en los últimos primaveras para apresurar la autorización previa ha sido objeto de cuenta. Esto incluye una demanda colectiva de 2023 presentada contra UnitedHealthcare por denegaciones algorítmicas de atención de rehabilitación, lo que llevó al gobierno federal a emitir nuevas directrices.
La Asociación Médica Estadounidense encontró que el 95% de los médicos informan que tratar con la autorización previa aumenta “poco” o “significativamente” el agotamiento de los médicos, y más del 90% cree que el requisito afecta negativamente a los pacientes. Los médicos encuestados por la asociación todavía informaron que más del 75% de los pacientes “a menudo” o “a veces” no cumplieron con la atención recomendada correcto a problemas con las autorizaciones previas.
Los médicos y su personal pueden atender en promedio docenas de solicitudes de autorización previa por semana, lo que resta tiempo y atención a la atención al paciente. Por ejemplo, hubo casi dos solicitudes de autorización previa por afiliado a Medicare Advantage en 2022, o más de 46 millones en total.
Redes más pequeñas
Los planes de seguro médico contratan a médicos y hospitales para formar sus redes, y la ACA les exige “respaldar una comicios suficiente de proveedores”.
Si un plan tiene una red demasiado pequeña, los pacientes pueden tener dificultades para encontrar un médico que acepte su seguro o pueden tener que esperar más para una cita.
A pesar de la supervisión y regulación estatal, la amplitud de las redes de planes se ha pequeño significativamente con el tiempo. Casi el 15% de los planes de HealthCare.gov no tenían médicos adentro de la red para al menos una de las nueve especialidades principales, y más del 15% de los médicos incluidos en los directorios de proveedores de atención administrada de Medicaid no atendieron a pacientes de Medicaid. Los directorios de proveedores inexactos amplifican el problema, ya que los pacientes pueden designar un plan basándose en información errónea y luego tener problemas para encontrar atención.
Facturación sorpresa
La Ley Sin Sorpresas entró en vigor en 2022 para proteger a los consumidores contra facturas inesperadas por atención recibida fuera de la red. Estas facturas generalmente vienen con un deducible más stop y un desembolso anciano que generalmente es el doble que la atención adentro de la red, así como tasas de coseguro más altas.
Ayer de esa ley, el 18% de las visitas de emergencia y el 16% de las estadías hospitalarias adentro de la red generaban al menos una preparación sorpresa.
Si adecuadamente la Ley Sin Sorpresas ha ayudado a encarar algunos problemas, una brecha trascendente es que no se aplica a los servicios de ambulancia. Casi el 30% de los transportes de emergencia y el 26% de los transportes que no son de emergencia pueden acontecer resultado en una preparación sorpresa entre 2014 y 2017.
Gestores de beneficios de droguería
Todas las compañías de seguros de vigor más grandes tienen sus propios administradores de beneficios de droguería.
Tres de ellas (CVS Caremark de Aetna, Express Scripts de Cigna y Optum Rx de UnitedHealthcare) procesaron casi el 80% del total de recetas dispensadas por las farmacias estadounidenses en 2023.
Más allá de cómo la concentración del mercado afecta la competencia y los precios, los administradores de beneficios farmacéuticos propietarios de las aseguradoras explotan un infructifero permitido en cuanto a cuánto deben ponerse las aseguradoras en la atención al paciente.
La ACA exige que las aseguradoras mantengan un índice de pérdidas médicas del 80% al 85%, lo que significa que deben ponerse de 80 a 85 centavos de cada dólar de primas en atención médica. Los productos farmacéuticos representan una proporción cada vez adulto del consumición en atención médica y los planes pueden permanecer ese efectivo adentro de la empresa matriz a través de los administradores de beneficios farmacéuticos que poseen.
Por otra parte, los administradores de beneficios farmacéuticos inflan los costos de los medicamentos para satisfacer de más a sus propias farmacias integradas verticalmente, lo que a su vez significa mayores costos de faltriquera basados en los precios inflados. La mayoría de los administradores de beneficios farmacéuticos todavía evitan que los programas de donación de copago de los fabricantes de medicamentos cuenten para los costos compartidos de los pacientes, como los deducibles, que prolongan el tiempo que los pacientes tienen para satisfacer de su faltriquera.
Objetivos políticos contra existencia
A pesar de lo allá que ha llegado Estados Unidos para respaldar que la mayoría de los estadounidenses tengan entrada a un seguro médico asequible, estar asegurado cada vez no es suficiente para respaldar el entrada a la atención y los medicamentos que necesitan.
La industria informa que los márgenes de beneficio son sólo del 3% al 6%, sin obstrucción, los miles de millones de dólares en ganancias que obtienen cada año pueden parecer para muchos un resultado directo de las luchas diarias que enfrentan los pacientes para obtener la atención que necesitan.
Estas tácticas de las aseguradoras pueden afectar negativamente la vigor de los pacientes y su confianza en el sistema de atención médica, lo que deja a los pacientes en circunstancias inimaginablemente difíciles. Todavía socava el objetivo del gobierno de cumplimentar atención médica asequible para todos.
Este artículo se republica en The Conversation, una estructura de telediario independiente y sin fines de provecho que le brinda datos y prospección confiables para ayudarlo a comprender nuestro enredado mundo. Fue escrito por: Mónica S. Aswani, Universidad de Alabama en Birmingham y Paul Shafer, Universidad de Boston
Adivinar más:
Monica S. Aswani ha recibido financiación en los últimos tres primaveras del Instituto Franquista de Alergias y Enfermedades Infecciosas y de la Alianza de Investigación sobre Reumatología y Artritis De impulsivo. Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no reflejan necesariamente las de ninguna agencia de financiación.
Paul Shafer recibe financiación para investigación de los Institutos Nacionales de Vigor, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, el Sección de Asuntos de Veteranos y la Oficina de Diligencia de Personal. Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no reflejan necesariamente la posición o política de estas agencias o del gobierno de los Estados Unidos.